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Management of urolithiasis during pregnancy.Jonathan V.B. Riddell and John D. Densted,
Contemporary urology, march 2000 Vol. 12, n° 3
La litiasi renale è una complicanza ostetrica relativamente infrequente; al contrario la colica renale è la causa non ostetrica più frequente di ospedalizzazione durante la gravidanza. CONSIDERAZIONI MATERNE. Tra le numerose alterazioni a cui va incontro l’organismo materno durante la gravidanza, a noi interessa, in particolar modo, l’IDRONEFROSI GRAVIDICA FISIOLOGICA. Questa condizione, che è presente nel 90 % delle gravide, usualmente inizia intorno alla 6-10 settimana di gestazione e si risolve prontamente nel postpartum. Questo tipo di dilatazione delle vie urinarie è causato due meccanismi: 1. rilassamento della muscolatura liscia detrusoriale e dell’uretere, determinata dal progesterone e dalla gonadotropina corionica umana; 2. compressione meccanica da parte dell’utero gravido. L’idronefrosi interessa in modo più severo l’uretere destro(destrorotazione dell’utero) e solitamente non si estende oltre l’ingresso della pelvi. Normalmente è asintomatica, ma talvolta può determinare dolore acuto e/o ostruzione urinaria. In alcuni casi questo dolore è simile a quello a tipo colica renale determinato da un calcolo, con alterazioni simili delle alte vie urinarie; ciò comporta difficoltà nella diagnosi differenziale. Nella gestione della calcolosi durante la gravidanza dobbiamo prendere delle decisioni valutando sia la gestante che il feto. CONSIDERAZIONI FETALI. I rischi fetali potenziali legati all’anestesia sono: anomalie congenite, aborto spontaneo e parto pretermine. I rischi teratogeni dell’anestesia sono maggiori durante il primo trimestre; così la chirurgia necessaria, ma non urgente deve essere posticipata fino al secondo trimestre. Se necessaria, si deve preferire un’anestesia regionale o neuroleptica. L’intervento chirurgico sotto anestesia generale determina un aumentato rischio di aborto spontaneo durante i primi due trimestri e di parto pretermine se interessati l’addome inferiore e la pelvi. I danni fetali derivanti dall’uso delle radiazioni ionizzati sono molteplici (ritardo di crescita intrauterino, microcefalia, ritardo mentale, morte intrauterina, aumentato rischio di sviluppo di neoplasie neonatali ed infantili) e legati al periodo gestazionale e alla dose ricevuta (una dose < 1 rad non si è dimostrata produttrice di danni fetali). La morte fetale si verifica molto più frequentemente durante le prime due settimane di gestazione; dalla IV alla X settimana il feto è molto suscettibile alle malformazioni. Dopo tale periodo sono più frequenti danni al sistema nervoso centrale (ritardo di crescita intrauterino, microcefalia, ritardo mentale). PRESENTAZIONE CLINICA. La calcolosi urinaria durante la gravidanza si presenta clinicamente allo stesso modo che nelle pazienti non gravide (dolore a colica renale, infezioni e ematuria), ma può essere la causa di un parto pretermine, di preeclampsia e di tossiemia. Raramente la colica renale si presenta durante il primo trimestre (< 4 % dei casi). Sintomi urinari irritativi, infezione urinaria e febbre possono aiutarci nella diagnosi differenziale. L’ematuria può talvolta non essere legata ad un calcolo, ma può dipendere dall’ingorgo ematico delle papille renali determinato dall’aumentata perfusione renale, dalla compressione meccanica dell’uretere, dall’infezione e dalle alterazioni ormonali della vescica e dell’uretra. Tutte le pazienti con sospetto di litiasi urinaria devono essere sottoposte ai seguenti accertamenti: anamnesi accurata, esame obiettivo, esame delle urine, urinocoltura, misurazione dei valori ematici di creatininemia, azotemia ed elettroliti. VALUTAZIONE RADIOLOGICA. L’ecografia rappresenta l’iniziale metodica radiologica per la valutazione delle vie urinarie durante la gravidanza. È sicura per la madre e per il feto e facilmente ripetibile. Purtroppo non ci dà informazioni sul drenaggio delle alte vie urinarie, non è molto accurata nella stima delle dimensioni del calcolo (parametro importantissimo nella valutazione dell’espulsione spontanea) e non ci dà informazioni sulla funzionalità renale. L’urografia è generalmente un’indagine di seconda linea nella valutazione di una colica renale, a causa della sua relativa invasività e dell’irradiazione fetale. Una forma limitata di urografia (con solo 4 films) eroga approssimativamente 200 millirads al feto; questa dose è inferiore a quella di 1 rad (che può determinare malformazioni), ma ha un rischio aumentato di sviluppo futuro di neoplasie e di aborto spontaneo durante il primo trimestre. L’indicazione principale dell’urografia durante la gravidanza è la valutazione della colica renale con idronefrosi quando l’ecografia è inconcludente. I vantaggi dell’urografia sono legati alle informazioni che ci può dare su: 1. valutazione grossolana della funzionalità renale; 2. presenza e dimensioni di un calcolo ostruente; 3. drenaggio della via urinaria. La pielografia retrograda ci dà informazioni simili all’urografia e deve essere eseguita in anestesia locale. È un ottima alternativa all’urografia in presenza di una ridotta funzionalità renale e in caso di ostruzione alta. I rischi di irradiazione fetale sono simili a quelli dell’urografia e sono legati alla durata dell’uso della scopia. Trenta secondi di scopia sono potenzialmente dannosi, poiché erogano più di 1 rad. Ricordiamo che entrambe queste metodiche possono, nel II e III trimestre, essere limitate dall’ostacolo determinato dallo scheletro fetale. La TC è un eccellente strumento per la visualizzazione del rene, ma l’esposizione fetale alle radiazioni (> 2 rads) è tale che essa ha un ruolo estremamente limitato. La RMN, dove presente, è una tecnica emergente ed esente dl rischio di radiazioni. MANAGMENT. La gestione della calcolosi durante la gravidanza deve essere intrapresa con l’aiuto dell’ostetrico. Per quanto riguarda la terapia possiamo distinguere tre situazioni cliniche. 1. URGENZA: aumento dell’azotemia ed eventualmente della creatininemia, febbre con ostruzione e sepsi urinaria impongono un trattamento aggressivo, con un immediato drenaggio delle vie urinarie (nefrostomia o stent ureterale), adeguata idratazione, analgesici, antiemetici e antibiotici. L’interesse dell’irradiazione fetale o l’anestesia non deve passare sopra alle condizioni materne. 2. CALCOLOSI ASINTOMATICA NON OSTRUTTIVA. Generalmente questa situazione può essere gestita con una profilassi antibiotica e con trattamento definitivo dopo il parto. 3. CALCOLOSI SINTOMATICA e/o OSTRUTTIVA. Questa presentazione presenta i maggiori dilemmi e controversie terapeutiche, poiché numerose sono le opzioni terapeutiche a disposizione. · MANAGEMENT CONSERVATIVO: il trattamento conservativo con analgesici narcotici e antibiotici (se necessario) si fonda sulla considerazione che molti studi hanno messo in evidenza che 2/3 dei calcoli sono espulsi spontaneamente durante la gravidanza. Un uso cauto di narcotici (ad esclusione dei composti a base di codeina) è sicuro durante la gravidanza; al contrario i FANS devono essere proscritti. Nello scenario della calcolosi, lo sviluppo di una pielonefrite è una potenziale complicanza e tutte le gravide devono essere monitorizzate per la batteriuria. Infatti una pielonefrite i associa ad un elevato rischio di parto pretermine e di aborto spontaneo. Un tentativo di management conservativo può essere effettuato soprattutto se il calcolo ha una dimensione < 6 mm. Un trattamento più invasivo deve essere attuato in caso di tale approccio fallisca o se l’ostruzione persiste per più di 3 o 4 settimane. · STENTING URETERALE: alcuni autori sono dell’opinione che la litiasi urinaria debba essere trattata con lo stenting ureterale per tutta la durata della gravidanza, con un trattamento definitivo dopo il parto. Lo stent determina un eccellente drenaggio delle alte vie urinarie e risolve l’ostruzione ed il dolore. È generalmente ben tollerato, può essere posizionato in anestesia locale con l’utilizzo degli ultrasuoni, sotto diretta visione o con un utilizzo minimo della scopia. Una terapia profilattica antibiotica (penicillina o cefalosporine) deve essere utilizzata. Gli svantaggi includono: dolore, incrostazioni (particolarmente frequente a causa dell’iperuricosuria e ipercalciuria gravidica), infezione, sintomi irritativi. Lo stent deve essere cambiato più frequentemente durante la gravidanza: ogni 6 settimane. · NEFROSTOMIA PERCUTANEA: può essere posizionata sotto guida ecografica. La nefrostomia percutanea determina un eccellente drenaggio della via urinaria ostruita ed è molto adatta al drenaggio del pus. Meno frequente rispetto allo stent è l’incrostazione. È un’ottima alternativa allo stent nelle gravide all’inizio della gestazione, poiché non richiede un cambio ripetitivo. Può essere sostituito con uno stent poco prima del parto. Gli svantaggi sono legati a: rischio di danno ad organi durante il posizionamento, il potenziale dislocamento, erosione, il sanguinamento e l’infezione. · URETEROSCOPIA: la manipolazione ureteroscopica dei calcoli è stata utilizzata con successo in tutti i periodi gestazionali. L’introduzione degli strumenti semirigidi e flessibili permette il management dei calcoli a qualsiasi livello (pinze o cestelli), nonostante le alterazioni determinate dall’utero gravido. Per le pazienti gravide la scelta del litotritore intracorporeo deve ricadere su quello a holmium:YAG laser, che determina una penetrazione inferiore a 0,5 mm, con lievissimo riscaldamento dei tessuti periureterali. Uno stent a doppio J viene lasciato in situ dopo il trattamento e rimosso a seconda dell’evoluzione clinica. L’ureteroscopia può essere praticata in anestesia spinale durante i primi due trimestri ed in generale durante il terzo, senza un incremento del rischio di aborto spontaneo o sviluppo di anomalie fetali. · LITOTRISSIA PERCUTANEA: ha un ruolo molto limitato a causa dell’elevato uso di radiazioni. · ESWL: è controindicata durante la gravidanza, poiché diversi studi sugli animali hanno dimostrato gli effetti deleteri delle onde d’urto sullo sviluppo dei tessuti fetali. Deve essere, quindi, rinviata a dopo il parto. · CHIRURGIA A CIELO APERTO: è stata utilizzata con successo, ma oggi deve essere considerata solo di interesse storico. · PARTO PRETERMINE: deve essere preso in considerazione insieme con l’ostetrico. La posizione supina deve essere evitata durante il terzo trimestre perché determina una compressione cavale da parte dell’utero. Un cuscino sotto il fianco destro è d’aiuto in questo caso. RIEPILOGO. Il management della calcolosi urinaria durante la gravidanza deve essere basato su: tempo gestazionale, dimensioni e localizzazione del calcolo, presenza di complicazioni (ostruzione, infezione, anormalità anatomiche preesistenti, diminuzione della funzione renale). Un trattamento conservativo può essere preso in considerazione all’inizio, poiché la maggior parte dei calcoli viene espulso spontaneamente. Quando il calcolo è grande o il trattamento conservativo fallisce si devono prendere in considerazioni trattamenti più invasivi in base all’età gestazionale del feto: · < 22 settimane: ureteroscopia con holmium:YAG laser litotritore o estrazione sotto diretta visione; come alternativa nefrostomia percutanea con stenting nel preparto · > 22 settimane: in questo periodo la testa fetale può essere già impegnata nella pelvi; questa condizione può complicare il passaggio del calcolo e la manipolazione ureteroscopica. In questo caso lo stenting ureterale e alternativamente la nefrostomia percutanea possono risolvere temporaneamente la situazione, con un trattamento definitivo dopo il parto. |
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